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電話番号
電話番号
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緊急連絡先及び
配慮事項
・学生は保護者の連絡先、一般の方は緊急連絡先 (例:父携帯 090-XXXX-XXXX)
・事前に伝えておきたい情報がある方、配慮が必要な方は、具体的にご記入ください。
(例:アレルギーの有無、障がいの有無など)
・熊谷市外の中学・高校等に通学の方で、学校に名簿を送付して欲しい方は「名簿送付希望」とご記入ください。
所属
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小学生
中学生
高校生
大学生(専門・短大)
一般
学校
選択してください
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玉井中
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※学生の方は学校名を選択してください。リストにない場合はその他を選択して入力してください。
選択してください
1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
※学生の方は学年を選択してください。
職業
選択してください
主婦・主夫
勤労者
退職者
その他
予防接種の有無
有り
無し
予防接種等の種類
麻疹・風疹
写真掲載の可否
可能
不可
メールアドレス
メールアドレス
ドメイン入力補助
直接指定する
@gmail.com
@icloud.com
@docomo.ne.jp
@yahoo.co.jp
@i.softbank.jp
@ezweb.ne.jp
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@au.com
@hotmail.com
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※ボランティアの情報をお送りするメールアドレスです。
複数のログインIDに対して同一の「メールアドレス」を設定することもできます。
「ドメイン入力補助」を選択すると、@マーク以降を自動入力できます。
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システムへのログインに必要な情報です
「ログインID」は、通常は「メールアドレスと同じ」を選択してください。
1つのメールアドレスで複数名の申し込みをする場合「独自のログインID」を選択してください。
ログインID
メールアドレスと同じ
独自のログインID
(2人目以降を登録する場合)
使用可能文字 : 0-9 a-z A-z !#$%&'*/=?^_+-`{|}~@.
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