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名前
姓 全角（例：山田）
名 全角（例：太郎）
ふりがな
せい 全角（例：やまだ）
めい 全角（例：たろう）
住所
郵便番号 半角（例：123-4567）
都道府県 市町村 番地・マンション名
生年月日
性別
電話番号
電話番号 半角（例：080-1234-5678）
緊急連絡先及び
配慮事項
・学生は保護者の連絡先、一般の方は緊急連絡先 （例：父携帯　090-XXXX-XXXX）
・事前に伝えておきたい情報がある方、配慮が必要な方は、具体的にご記入ください。
　（例：アレルギーの有無、障がいの有無など）
・熊谷市外の中学・高校等に通学の方で、学校に名簿を送付して欲しい方は「名簿送付希望」とご記入ください。
所属
学校
※学生の方は学校名を選択してください。リストにない場合はその他を選択して入力してください。
※学生の方は学年を選択してください。
職業
予防接種の有無
予防接種等の種類
写真掲載の可否
メールアドレス
メールアドレス
※ボランティアの情報をお送りするメールアドレスです。
複数のログインIDに対して同一の「メールアドレス」を設定することもできます。
「ドメイン入力補助」を選択すると、@マーク以降を自動入力できます。
ログイン情報
システムへのログインに必要な情報です
「ログインID」は、通常は「メールアドレスと同じ」を選択してください。
1つのメールアドレスで複数名の申し込みをする場合「独自のログインID」を選択してください。
ログインID
使用可能文字 : 0-9 a-z A-z !#$%&'*/=?^_+-`{|}~@.
パスワード

下記の注意事項をご確認の上、チェックをつけてください